Il prolasso rettale è definito come una sporgenza dell'intero spessore del retto attraverso il canale anale. Quando la parete rettale è prolassata ma non sporge attraverso l'ano, si chiama prolasso rettale interno o intussuscezione rettale. Il prolasso della mucosa, in cui vi è sporgenza solo della mucosa rettale o anale, dovrebbe essere distinto dal prolasso rettale a tutto spessore. L'eziologia definitiva non è chiara. Alcuni hanno ipotizzato che un'intussuscezione del retto a 6-8 cm dal bordo anale sia il punto precedente da cui ha avuto origine il prolasso.

Le donne sono più comunemente colpite; Il rapporto femmina/maschio è di circa 10:1. L'incidenza nella popolazione femminile raggiunge il picco nella settima decade, con il 50% delle pazienti di sesso femminile di età superiore ai 70 anni. Sebbene si pensi comunemente che il prolasso rettale sia una conseguenza della multiparità, circa un terzo delle pazienti di sesso femminile con prolasso rettale sono nullipare.

I pazienti con prolasso rettale hanno vari sintomi come incontinenza anale, stitichezza, secrezione di muco ed emorragia. Circa il 50-75% dei pazienti con prolasso rettale riferisce incontinenza fecale e dal 25% al 50% dei pazienti riferisce stitichezza. L'incontinenza può essere spiegata dalla presenza del prolasso, che porta all'allungamento cronico dello sfintere, e dalla continua stimolazione del riflesso inibitorio rettoanale da parte del tessuto prolasso. 

I pazienti con incontinenza hanno spesso una neuropatia pudendo con conseguente debolezza dello sfintere esterno. La stitichezza può derivare dall'intussuscezione del retto, che porta a restringere il lume intestinale e creare un blocco, che si deteriora con eccessivo sforzo e dismotilità del colon. L'emorragia si verifica frequentemente quando il retto prolasso non viene ripristinato. Il prolasso degli organi pelvici, incluso il prolasso della vescica, il prolasso uterino o il rettocele, può anche essere combinato.

Lo scopo del trattamento è eliminare il prolasso, correggere le anomalie funzionali associate all'incontinenza o alla stitichezza e prevenire la disfunzione intestinale de novo. 

Questo obiettivo può essere raggiunto con: fissazione del retto all'osso sacro e / o resezione o plicazione dell'intestino ridondante. 

L'approccio può essere transanale/perineale o transaddominale. Le operazioni addominali sembrano comportare tassi di recidiva più bassi rispetto alla procedura perineale, ma una revisione sistematica del database Cochrane che ha confrontato 1.007 pazienti in 15 studi randomizzati controllati non ha riportato differenze significative nei tassi di recidiva tra i due approcci. 

Recentemente, un approccio addominale tramite laparoscopia è emerso come uno strumento efficace per il trattamento del prolasso rettale. Studi precedenti hanno suggerito che la chirurgia laparoscopica ha molti vantaggi a breve termine rispetto alla chirurgia aperta, tra cui:

• meno dolore e perdita di sangue
• degenze ospedaliere più brevi
• recupero più rapido.

Una meta-analisi della letteratura che confronta la rettopessi laparoscopica con la riparazione aperta non ha mostrato alcuna differenza statistica nella recidiva, nell'incontinenza o nella stitichezza tra i due gruppi. 

 

Procedure addominali laparoscopiche

Le procedure addominali, sia laparoscopiche che aperte, differiscono principalmente nell'estensione della mobilizzazione rettale, nei metodi utilizzati per la fissazione rettale e nella resezione sigmoidea aggiuntiva.

 

Rettopessi di sutura laparoscopica (LSR)

Questo metodo include una mobilizzazione completa del retto fino al livello dei muscoli elevatori. Il retto viene quindi fissato al promontorio sacrale utilizzando punti di sutura o graffette. La dissezione posteriore provoca cicatrici e fibrosi che mantengono il retto fisso in una posizione elevata. Nella letteratura esaminata, non è stata riportata mortalità e i tassi di recidiva variavano dallo 0% al 12%, con la maggior parte delle segnalazioni che mostrano un miglioramento dell'incontinenza fecale. L'impatto della LSR sulla stitichezza è stato variabile, con diversi studi che hanno mostrato miglioramenti, aggravamenti o nessun effetto sulla stitichezza. È stata riportata costipazione di nuova insorgenza nello 0-17% dei pazienti. Il peggioramento o la nuova insorgenza della stitichezza può essere attribuito alla divisione dei nervi efferenti nei legamenti laterali e alla successiva denervazione autonomica.

 

Retipessi

L'inserimento di una rete durante l'esecuzione della rettopessi viene comunemente eseguito, supponendo che questo materiale induca più adesione e fibrosi rispetto alla rettopessi di sutura. I materiali utilizzati includono reti sintetiche non assorbibili e reti riassorbibili. La rete può essere posizionata anteriormente, posteriormente, lateralmente o attorno al retto.

 

Rettopessi laparoscopica a rete anteriore (Ripstein)

La rettopessi a maglia anteriore fu descritta per la prima volta da Ripstein nel 1952. Dopo la completa mobilizzazione del retto, l'innesto viene posizionato attorno alla parete rettale anteriore e suturato al promontorio. Ci sono solo due casi clinici su questa procedura che utilizza un approccio laparoscopico 

 

Rettopessi laparoscopica a rete laterale (Orr-Loygue)

Questa procedura comporta la completa mobilitazione del retto con due strisce di rete suturate lateralmente alla parete rettale su entrambi i lati, e sono state sospese al promontorio. Ci sono diversi studi su questa procedura che utilizzano un approccio laparoscopico. Lechaux et al. eseguirono la rettopessi laparoscopica di Orr-Loygue in 35 pazienti. L'incontinenza è migliorata nel 27% dei pazienti e la stitichezza è migliorata nel 19%, ma è peggiorata nel 27%. Il tasso di recidiva è stato del 3% (1/35) dopo un follow-up medio di 36 mesi. Uno studio su 46 pazienti con procedura laparoscopica Orr-Loygue con mobilizzazione posteriore ha rilevato una significativa riduzione del punteggio di incontinenza dopo 1 anno, ma non ci sono stati cambiamenti nell'uso di lassativi. Il tasso di recidiva è stato del 4% dopo un follow-up mediano di 1,5 anni.

 

Rettopsessi laparoscopica a maglia posteriore (Wells o LPMR)

Dopo la completa mobilizzazione rettale, una rete viene inserita tra l'osso sacro e il retto posteriore, suturata nel retto e fissata al promontorio.

 

Rettopessi laparoscopica a maglia ventrale (D'Hoore o LVMR)

D'Hoore ha descritto questa tecnica nel 2004. La dissezione è esclusivamente anteriore al retto, preservando i legamenti laterali e il setto rettovaginale viene sezionato fino al pavimento pelvico. La dissezione eseguita in questa procedura risparmia i nervi ipogastrici e i nervi parasimpatici dai legamenti laterali ed evita la mobilizzazione del mesoretto. Il retto è attaccato all'osso sacro da una rete, che viene suturata sul lato anteriore del retto il più distalmente possibile. Quindi, la parete posteriore della vagina è fissata alla rete mediante punti di sutura. Questa tecnica ha diversi vantaggi: Il setto rettovaginale è rinforzato, che può correggere il rettocele e prevenire un'intussuscezione rettale anteriore, che può essere uno dei meccanismi del prolasso rettale; viene eseguita una colpopessi; un enterocele può essere corretto; e i nervi autonomi sono preservati. Questa procedura offre anche il potenziale per affrontare una sacrocolpopessi per il prolasso genitale concomitante. 

 

Rettopessi a resezione laparoscopica (Frykman-Goldberg o LRR)

La resezione rectopessia è stata descritta da Frykman nel 1955. Questa procedura combina la resezione sigmoidea con la rettoppesi di sutura. Dopo la mobilizzazione rettale, il retto è elevato il più in alto possibile. Le suture vengono posizionate prima della resezione intestinale e legate dopo l'anastomosi colorettale. Questa procedura è raccomandata per i pazienti con un colon sigmoideo allungato con costipazione significativa. Al contrario, nei pazienti il cui sintomo principale è l'incontinenza fecale, la sigmoidectomia non è necessaria. 

 

Procedure perineale

Ci sono due procedure perineali frequentemente riportate: la procedura Delorme e la rettosigmoidectomia perineale (procedura Altemeier). La procedura Gant-Miwa, che è la procedura di plicazione per la mucosa rettale erniata seguita dal restringimento del canale anale usando una protesi (la procedura Thiersch), era popolare in Giappone. Yamana et al. hanno riportato dati multi-istituzionali che indicavano che il tasso di recidiva era del 23% senza una morbilità significativa. I risultati di questa procedura si trovano raramente nella letteratura inglese.

 

Procedura Delorme

Questa operazione è stata descritta da Delorme nel 1900. La mucosa rettale erniata viene rimossa, lo strato muscolare rettale esposto viene plicato e la mucosa anorettale viene suturata. Può essere adatto in pazienti con un breve segmento di prolasso e in pazienti che hanno una storia di riparazioni di prolasso, precedente chirurgia pelvica o radioterapia pelvica. Nei pazienti associati a incontinenza fecale traumatica, la sfinteroplastica può essere combinata con la procedura Delorme e sono stati riportati risultati soddisfacenti.

 

Rettosigmoidectomia perineale (Altemeier)

Questa procedura fu eseguita per la prima volta da Mikulicz nel 1889 e resa popolare da Altemeier nel 1970. Il retto prolasso viene resecato 2 cm sopra la linea dentata, il mesentere del colon sigmoideo viene tirato e diviso, il retto e, se possibile, il colon sigmoideo distale viene resecato e viene eseguita un'anastomosi comostanziale. 

Nell'era laparoscopica, sembra ragionevole che ai pazienti idonei all'anestesia generale vengano offerte procedure laparoscopiche, e ai pazienti fragili con ampia comorbilità che non sono adatti all'anestesia generale possano essere adatti per le procedure perineali. 

Ciò che è raccomandato è l’approccio individualizzato dello specialista per ogni paziente.  

Prof. Massimiliano Varriale