La sempre più stretta collaborazione tra proctologi e uroginecologi ha fatto la differenza nel trattamento e nella risoluzione delle patologie del pavimento pelvico. Tale collaborazione è legata alle crescenti informazioni circa l’anatomia del pavimento pelvico.
 

Anatomia del pavimento pelvico e del perineo

Nelle donne, si distinguono due distretti del pavimento pelvico:

• anteriore, che comprende i reservoirs urinario e genitale, ossia vescica e utero;
• posteriore, che comprende il reservoir digestivo, cioè il retto.

La stessa distinzione si ha anche per il perineo:

• la parte anteriore contiene le strutture di contenzione del distretto urinario e genitale, cioè uretra e collo dell’utero vaginale;
• la parte posteriore contiene il distretto digestivo, cioè ano e complesso sfinteriale.

È evidente come, seppure nel pavimento pelvico siano coinvolti organi dalle funzioni differenti – l’apparato urinario con la vescica, quello genitale con l’utero e quello digestivo con il retto – essi non possano essere pensati come indipendenti tra loro in senso assoluto, anzi.

Proprio perché sono tutti sorretti dal pavimento pelvico e perché condividono il sistema di irrorazione vascolare e di innervazione, le patologie funzionali da prolasso devono essere valutate con un approccio multidisciplinare che coinvolge sinergicamente sia il proctologo sia l’uroginecologo. In un futuro abbastanza vicino mi auspico che le scuole di specializzazione in chirurgia prevedano la figura del perineologo, ossia quello specialista che autonomamente si occuperà di tutte le patologie (traumatologiche, funzionali e neoplastiche) proprie del perineo e del pavimento pelvico, sia del comparto anteriore, che del comparto posteriore.
 

Le patologie del pavimento e le soluzioni chirurgiche

Alla luce della premessa anatomica, si può comprendere quanto le patologie che colpiscono un distretto possano essere associate ad alterazioni dell’altro. Un esempio pratico è il prolasso rettale: questo è spesso connesso a un’incontinenza urinaria, che – a sua volta – potrebbe essere associata al prolasso genitale.

Nel tempo, queste disfunzioni sono state risolte grazie a interventi chirurgici. Inizialmente, tali interventi prevedevano un’incisione sull’addome e il fissaggio della porzione da correggere, utero o retto, a strutture adiacenti, come l’osso sacro.
 

La chirurgia oggi

Ad oggi, le conoscenze anatomiche e funzionali del pavimento pelvico nonché l’avanzamento tecnologico hanno permesso l’attuazione di tecniche mininvasive e, quindi, tempi di degenza e di ripresa nettamente migliori.

Tutto questo è possibile grazie alla collaborazione tra chirurghi colo rettali e uroginecologi. In questo modo, le patologie del compartimento pelvico, posteriore o anteriore, vengono trattare per via vaginale o transanale in combinata.
 

La tecnica P.O.P.S. e la S.T.A.R.R.

Tra le tecniche all’avanguardia, è importante citarne due in particolare, la P.OP.S. e la S.T.A.R.R.

In particolare, Antonio Longo, uno tra i più importanti chirurghi colo rettali italiani, è stato precursore del dare nuovi impulsi a questa disciplina, mettendo a punto la tecnica chirurgica P.O.P.S. (Pelvic Organs Prolapse Suspension) per il trattamento mininvasivo dei prolassi multiorgano del pavimento pelvico. Tale tecnica si basa sulla visione unitaria del prolasso degli organi sospesi da pavimento pelvico e prevede un approccio laparoscopico: vengono eseguite tre minincisioni in corrispondenza dell’ombelico e poi rispettivamente al fianco destro e al fianco sinistro, in modo da permettere l’introduzione dei trocars attraverso i quali si ottiene una completa operatività nella pelvi.

Successivamente viene introdotta una rete a forma di V dalle ali molto lunghe; la base della V si fissa sulla parete anteriore molto prossima alla cupola dell’utero o, in assenza chirurgica di questo, si fissa sulla vagina. Poi vengono eseguite altre due minincisioni rispettivamente in corrispondenza dell’ala iliaca destra e sinistra attraverso le quali, mediante un ferro chirurgico dedicato, è possibile sottendere le ali della V; come conseguenza visiva e pratica immediata, si determina la sospensione contemporanea degli organi pelvici. Le estremità distali delle ali della V verranno poi fissate con un semplice punto alla cute delle incisioni eseguite in regione iliaca destra e sinistra. Il motivo per cui la rete si fissa all’utero è che questo gioca un ruolo determinante ai fini degli equilibri sospensivi degli organi del pavimento pelvico.

La P.O.P.S. presenta molti vantaggi: permette il raggiungimento di buoni risultati funzionali nonché estetici, prevede una breve ospedalizzazione e consente un pronto recupero delle attività sociali.

Consente, inoltre, di associare contemporaneamente altre tecniche chirurgiche mininvasive per via transanale per correggere il prolasso del retto come la S.T.A.R.R. (Stapled Trans Anal Rectal Resection) che consiste nel resecare il prolasso rettale attraverso il canale anale. Una volta asportato il prolasso rettale, si ricostruisce un retto anatomicamente normale e si rimuove l’ostacolo alla defecazione con uno strumento chiamato PPH. In questo modo, non sono necessari tagli chirurgici e non resteranno cicatrici.
 

Conclusioni

Spesso, le pazienti che soffrono – in contemporanea – di queste patologie così socialmente invalidanti, si ostinano a restare in silenzio, negandosi la possibilità di un colloquio con gli specialisti del settore e privandosi della possibilità di risolvere queste limitazioni

Le strategie chirurgiche attuate in queste situazioni, tuttavia, offrono una minore invasività, una riduzione dei rischi legati al taglio chirurgico (ernie, infezioni della cicatrice) e un recupero più rapido. Le loro caratteristiche permettono la combinazione dell’intervento di proctologo e uroginecologo, senza inficiare sul risultato ottenuto. Ovvio che questa collaborazione non si ha solo in sala operatoria, ma – anche – al momento della diagnosi e dei controlli successivi all’intervento.

Prof. Massimiliano Varriale