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Apr
26

Tecnica per l’esecuzione della neuromodulazione sacrale

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Vediamo nello specifico come si esegue una neuromodulazione sacrale, intervento utile alla cura di stipsi, incontinenza fecale e colon irritabile.

Anestesia

Il tipo di anestesia preferita per questo tipo di intervento è quella locale per alcuni motivi tutti specifici al tipo di tecnica. Infatti attraverso l’anestesia locale è possibile valutare le risposte motorie perianali e degli arti inferiori nel momento in cui si stimolano le fibre nervose sacrali. Una premedicazione con ansiolitici migliora sicuramente la performance dell’anestesia locale.

Posizione

Il paziente viene posto in posizione prona con un angolo di 30 gradi a livello dell’anca e del ginocchio. Questa posizione è razionale per il fatto che la stimolazione del fascio nervoso sacrale determina la contrazione del perineo e delle estremità distali degli arti inferiori ed è quindi testimonianza indiretta del corretto posizionamento dello stimolatore.

Tecnica chirurgica

La prima fase consiste nella localizzazione del punto anatomico esatto, posto in corrispondenza dei forami sacrale, regione sacrale, dove andrà posto l’elettrodo. La localizzazione avviene attraverso l’utilizzazione della fluorescenza per cui visualizzando in scopia il sacro è possibile identificare il terzo forame sacrale che è quello che andrà impegnato dall’elettrodo utile alla stimolazione del fascio nervoso sacrale S2-S3. Con un pennarello dermografico, viene disegnata la sua proiezione cutanea al III forame sacrale.

neuromodulazione002Qui viene successivamente eseguito, previa infiltrazione locale di anestetico, l’introduzione dell’ago con angolazione di 60 gradi rispetto al piano cutaneo e per una profondità di 4 cm al massimo. La modalità descritta dell’introduzione dell’ago viene eseguita in scopia, cioè sotto proiezione di raggi X, che dimostrano il regolare andamento dell’ago rispetto al piano sacrale, ottimizzando in tal modo l’efficacia e la sicurezza della tecnica. Raggiunto il forame cercato, si collega l’estremità dell’ago ad un elettrodo a sua volta connesso ad un neuro modulatore cioè ad uno strumento che emette degli impulsi elettrici modulati determinando la stimolazione del fascio nervoso cercato.

neuromodulazione003Da un punto di vista funzionale, la sola flessione dell’alluce associate o meno a minime contrazioni dell’ano o parestesie dell’ano e del piano perineale anteriore e posteriore successive alla stimolazione generate dagli impulsi del neuro modulatore, indica il corretto posizionamento dell’ago.

A partire da questo momento, e con la certezza di aver ben identificato il fascio nervoso S2-3, si impianta, mediante l’utilizzo di un kit dedicato, l’elettrodo alettato il quale viene poi collegato al neurostimolatore. Il neurostimolatore viene posto nel gluteo controlateralmente all’elettrodo, in una tasca cutanea preparata chirurgicamente in anestesia locale. La minincisione cutanea eseguita per il confezionamento della tasca cutanea viene chiusa con punti di sutura.

Controlli dopo l’intervento di neuromodulazione sacrale

I controlli vengono eseguiti per valutare la ferita, la regolazione del neuro modulatore ed il suo buon funzionamento.

La regolazione del neuromodulatore avviene su parametri standard che prevedono:

  • intensità dello stimolo tra 0,5 e 2 volt,
  • frequenza dello stimolo a 15 Hz con ampiezza della pulsazione a 210 microsecondi.

Questi parametri possono essere adattati per ciascun paziente anche attraverso uno specifico telecomando. Inoltre sono necessari dei controlli nel tempo secondo un calendario predefinito per valutare il buon funzionamento dello stimolatore e, di conseguenza, l’efficacia in termini terapeutici dell’impianto.

Vengono eseguiti controlli a 1, 3, 6 mesi e ad un anno di distanza. La vita media di uno stimolatore è di circa 5-7 anni e in genere è sufficiente sostituire lo stimolatore riposizionandolo nella stessa tasca sempre con anestesia locale. Le eventuali complicanze prevedibili dopo l’impianto descritte in letteratura sono il dolore localizzato al punto di impianto del neuro stimolatore, il dolore riferito al punto di impianto dell’elettrodo, alla migrazione dell’elettrodo o del neurostimolatore; infine l’infezione della tasca che accoglie lo stimolatore che necessariamente ne richiede la rimozione, inficiando in tal modo l’efficacia funzionale dell’impianto.

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