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Lug
31

Anestesia spinale per l’intervento proctologico, è sicura?

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In alcuni interventi proctologici, come ad esempio quelli per le emorroidi o le ragadi, è indicata l’esecuzione di un’anestesia di tipo periferico, che addormenta cioè solamente la parte del corpo interessata dall’intervento. Questo tipo di anestesia permette di evitare la somministrazione di farmaci per via generale e comunque l’esecuzione di tecniche che, per quanto sicure ,presentano dei rischi generici correlati all’anestesia generale.

Nel termine anestesia periferica sono comprese varie tecniche che possono essere:

  • la semplice infiltrazione locale della zona interessata
  • il blocco anestetico di alcuni rami nervosi che trasmettono al sistema nervoso centrale la sensazione tattile e dolorifica dell’area interessata
  • il blocco dei rami nervosi al livello della midollo spinale cioè la parte terminale del sistema nervoso centrale contenuto nel canale della colonna vertebrale.

Anestesia spinale: come si fa

Quest’ultima tecnica è chiamata “anestesia spinale” o “subaracnoidea”, viene eseguita con una puntura localizzata posteriormente sulla colonna vertebrale tra due spazi vertebrali. La puntura viene effettuata attualmente con degli aghi molto sottili, 24 o 25 G (G o Gauge è l’unità di misura degli aghi che tanto più cresce quanto minore è il diametro dell’ago -> 25 G è uguale a 0,5 mm di diametro esterno) a punta smussa – aghi di Sprotte o Whitacre.

L’ago giunge fino ad uno spazio detto subaracnoideo perché si trova tra due foglietti che ricoprono il midollo spinale che si chiamano aracnoide e pia madre. In questo spazio è contenuto un liquido, il liquor o liquido cefalorachidiano, che ha funzione nutritiva e di ammortizzamento per il midollo spinale ed in generale di tutto il sistema nervoso centrale. Se l’ago è inserito correttamente fuoriuscirà dal cono dell’ago un poco di liquor dopodiché l’anestesista inietterà dell’anestetico locale talvolta associato a dei farmaci oppiacei. Il paziente sentirà un senso di calore o di formicolio della zona interessata e dopo circa 20 minuti a seconda della concentrazione e dalla metodica usata avrà la perdita di sensibilità della zona da operare. Si potrà ottenere un’anestesia “a sella” che interessa solamente la zona perianale oppure un’anestesia degli arti inferiori che arriva fino ad una parte dell’addome, è una sensazione molto strana, come di una parte del corpo che non appartiene più a noi, in ogni caso non è fastidiosa. L’anestesia è completamente reversibile, dopo un tempo variabile si riacquisirà la sensibilità con una modalità esattamente inversa alla comparsa.

Rischi dell’anestesia spinale

Negli interventi di proctologia sembra una tecnica molto bella e quasi la tecnica ideale, ma quali sono i rischi, le complicanze e le controindicazioni?

In realtà non sono molte, ma è bene conoscerle perché prima dell’esecuzione dell’intervento vi verrà fatto firmare un consenso informato in cui voi attesterete di avere compreso i particolari della tecnica e le possibili complicanze.

Vi sono innanzi tutto solo due controindicazioni assolute all’esecuzione di questa tecnica: i disturbi della coagulazione e la mancata accettazione della tecnica parte del paziente.

Problemi di coagulazione

Vi sono alcune patologie congenite o acquisite che portano all’allungamento dei tempi di coagulazione, questa condizione espone al rischio di sanguinamento nelle strutture adiacenti al canale vertebrale, con la possibilità della formazione di un ematoma in corrispondenza del punto di introduzione dell’ago. L’ematoma è una raccolta di sangue che può comprimere le strutture nervose e può richiedere un intervento decompressivo. Nonostante l’importanza di questo evento avverso è relativamente facile valutare la presenza di questo problema e scegliere un altro tipo di tecnica più sicura. Nella pratica quotidiana è un evento molto raro se si osservano le dovute precauzioni. È importante riferire all’anestesista eventuale terapie con farmaci anticoagulanti come il SINTROM© o il COUMADIN© oppure con antinfiammatori, come aspirina e farmaci simili. In tale caso questi farmaci andranno sospesi alcuni giorni prima dell’intervento e sostituiti da altri farmaci che hanno effetto analogo ma non interferiscono con la coagulazione, come il Clexane© o la Seleparina©, è importante sottolineare che l’ultima somministrazione di queste sostanze, per via sottocutanea, deve essere effettuata la sera precedente l’intervento. Chiaramente queste sostituzioni e il loro dosaggio andranno eseguiti sotto l’indicazione e la stretta sorveglianza del medico.

Analogamente non è possibile effettuare interventi con l’anestesia spinale in cui sia somministrare intraoperatoriamente farmaci come l’eparina, ma questo è un problema di pertinenza di altri tipi di chirurgia, come ad esempio la chirurgia vascolare.

Paziente non collaborativo

La mancanza di collaborazione del paziente è un altro elemento molto importante, perché alcune persone non hanno piacere di rimanere vigili durante l’intervento, in tal caso è opportuno valutare l’impiego di una tecnica di anestesia alternativa, si può eseguire l’anestesia generale. Esiste anche la possibilità di eseguire comunque un’anestesia spinale ed effettuare anche una lieve sedazione in modo da lasciare il paziente incosciente. Con l’uso di una quantità di anestetico generale molto ridotta si ottiene un risveglio molto più rapido, un’assenza di problemi postoperatori come la nausea, una migliore copertura del dolore postoperatorio e spesso anche la possibilità di rialimentazione più precoce (dopo poche ore).

Complicanze dell’anestesia spinale

Cefalea postoperatoria

La complicanza più fastidiosa è la cefalea postoperatoria da eccessiva perdita di liquor o liquorrea dovuta alla puntura subaracnoidea. Attualmente questa complicanza è molto rara poiché nei tempi passati era dovuta principalmente all’uso di aghi da anestesia spinale più grossi, che ora si usano solo in casi particolari. In pratica gli aghi che ora usiamo hanno un diametro molto ridotto e una punta smussa, senza tagliente, per cui il traumatismo sulle membrane meningee è minimo. In pratica si può verificare questa complicanza solo nel caso di punture ripetute, quando ci siano problemi di accesso allo spazio subaracnoideo.

Tale complicanza non è grave ma fastidiosa perché provoca una cefalea tipica che varia con la posizione, insorge quando si assume la posizione seduta o eretta e regredisce in posizione supina. Si tratta con antidolorifici e somministrazione di liquidi, regredisce senza reliquati dopo qualche giorno. Nella pratica quotidiana è un evento molto raro; personalmente da molti anni, cioè da quando sono disponibili questi aghi sottili, non ne ho visto più un caso. È invece più frequente come complicanza di una tecnica analoga, l’analgesia o anestesia peridurale o epidurale.

Da tenere presente la possibilità in alcuni casi di insuccesso della tecnica, in condizioni in cui la situazione anatomica della colonna presenti della difficoltà di raggiungimento sello spazio subaracnoideo potrebbe risultare impossibile eseguire tale metodica, ad esempio calcificazione dei tessuti e dei legamenti intervertebrali, o situazioni estreme di rotoscoliosi.

Meningite

Accenno brevemente ad una complicanza temibile ma molto rara, la meningite. Se la tecnica viene eseguita previa disinfezione adeguata e comunque con le correte regole di asepsi è questa complicanza è veramente molto rara.

Devono essere valutate caso per caso eventuali patologie pregresse dell’encefalo e del midollo spinale.

In conclusione l’anestesia spinale per alcuni interventi in proctologia costituisce la metodica ottimale poiché consente di ottenere una ripresa precoce di tutte le funzioni fisiologiche e un migliore controllo del dolore postoperatorio, è importante chiedere al proprio anestesista tutti i chiarimenti necessari perché anche se, come tutte le tecniche, sono presenti dei rischi, con una corretta gestione questi vengono ridotti al minimo e dalla corretta informazione deriva la serenità con cui si affronta l’intervento.