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Ott
08

Anestesia epidurale nell’intervento proctologico

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Cosa è l’anestesia peridurale?

L’anestesia peridurale o epidurale è una tecnica di anestesia periferica che usa un particolare anestetico ad azione diretta sulle fibre nervose. Questi farmaci sono degli analoghi chimici della cocaina e con essi si possono ottenere diverse  tipologie di anestesia a seconda della sede in cui vengono di iniettati.

Se infiltriamo l’anestetico locale direttamente nella cute della zona interessata otterremo un’anestesia locale propriamente detta con l’insensibilità dell’area cutanea raggiunta dall’anestetico.

Se riusciamo ad iniettare l’anestetico vicino ad un ramo o un tronco nervoso otterremo un’anestesia tronculare che interesserà la zona del corpo a cui si distribuiscono le terminazioni del nervo stesso.

Se arriviamo a deporre l’anestetico locale in prossimità del midollo spinale o immediatamente subito dopo l’emergenza delle radici nervose dal midollo si avrà un’anestesia che interesserà il corpo nella zona corrispondente al  livello della vertebra in cui viene iniettato l’anestetico, l’anestesia  sarà estesa verso l’alto e verso il basso tanto più quanto maggiore sarà il volume della soluzione usato.

Il midollo spinale è un prolungamento dell’encefalo che viene accolto nel canale vertebrale, uno spazio delimitato dalle vertebre che si estendono dalla base cranica fino all’osso sacro. Il midollo è avvolto da tre membrane dette “meningi”, dall’esterno verso l’interno vengono chiamate: dura madre, aracnoide e pia madre. La dura madre è la membrana più esterna e tramite del tessuto di sostegno è in rapporto con il canale vertebrale, con l’anestesia peridurale si arriva in uno spazio virtuale situato proprio tra questa membrana ed il canale vertebrale. Iniettando l’anestetico in questa sede si addormentano le radici nervose proprio all’uscita del midollo. Generalmente non si inietta anestetico direttamente in questa sede ma viene posizionato un sottile cateterino attraverso cui si somministrano in dosi refratte dei quantitativi di anestetico in base all’estensione dell’anestesia che si vuole ottenere.

Quando è indicata l’anestesia epidurale negli interventi proctologici?

Questo tipo di anestesia può essere usata da sola per alcuni tipi di intervento, come ad esempio nell’intervento di emorroidectomia, oppure può essere usata in modo combinato con l’anestesia generale in altri interventi in cui è necessario assolutamente  avere il controllo delle vie respiratorie, ci riferiamo agli interventi più importanti per tumori del colon. Bisogna comunque sottolineare che le tecniche chirurgiche si sono evolute e in particolar modo per quanto riguarda la resezione chirurgica del cancro del colon oggigiorno abbiamo la possibilità di eseguire l’intervento per via laparoscopica. Questa tecnica comporta un traumatismo chirurgico nettamente inferiore rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto e quindi un dolore minore sia intraoperatorio sia postoperatorio. L’anestesia epidurale, anche in forma combinata, ha quindi una indicazione  soprattutto negli interventi potenzialmente più dolorosi e cioè quelli effettuati con le tecniche tradizionali.

Quali vantaggi ha l’anestesia peridurale nei confronti dell’anestesia generale?

L’uso di una anestesia epidurale consente una ripresa precoce delle funzioni fisiologiche fra cui anche la possibilità di riprendere, quando le condizioni chirurgiche lo consentano, l’alimentazione. Il controllo del dolore postoperatorio è sicuramente migliore negli interventi che comportano un grosso traumatismo chirurgico.  Il vantaggio di una tecnica combinata è l’uso di quantità di anestetico ridotto, una maggiore stabilità dell’organismo e la possibilità di iniziare intraoperatoriamente la terapia antidolorifica che può continuare senza interruzione nel periodo postoperatorio.

Che posizione si deve assumere durante l’esecuzione dell’epidurale?

Preferibilmente l’anestesia peridurale si esegue in posizione seduta, si effettua su un lettino mettendo le gambe lateralmente poggiate su una piccola pedana, si fa abbracciare un cuscino e si fa assumere una posizione inarcata mantenendo le spalle dritte e spingendo con la pancia posteriormente in modo da “aprire” lo spazio tra le vertebre lombari. Talvolta se non è possibile la collaborazione del paziente o se le condizioni comunque non lo permettono (vertigini) la tecnica può essere eseguita anche sul fianco facendo assumere una posizione fetale con le gambe ed il mento raccolti al petto.

Quali sono le sensazioni durante l’esecuzione dell’anestesia peridurale?

La prima sensazione che si avverte è quella di freddo e bagnato dietro la schiena, dovuta al disinfettante. Subito dopo si percepisce una piccola puntura posteriore in sede lombare seguita da un senso di lieve bruciore, è dovuta all’infiltrazione sottocutanea e del legamento intervertebrale con l’anestetico locale. A questo punto si inizierà a sentire una sensazione di spinta, di pressione, corrisponde all’introduzione dell’ago che raggiunge lo spazio peridurale, durante questa fase è possibile ma non sempre avvertire delle scosse di tipo elettrico che si diramano ad una gamba, è possibile che vengano sfiorate delle terminazioni nervose, niente di grave, è importante rimanere immobili ed avvertire l’anestesista che provvederà a correggere il percorso dell’ago. Una volta raggiunto con l’ago lo spazio peridurale verrà iniettata una dose test di anestetico e quindi introdotto un sottile cateterino dal quale verranno introdotti poi i farmaci. Se l’ago è posizionato in sede corretta, dopo la dose test di anestetico non si dovrebbe sentire nessuna sensazione, nel caso in cui si sia verificata una puntura accidentale della dura madre si inizierà a sentire immediatamente del calore e/o formicolio agli arti inferiori dovuta al passaggio dell’anestetico nello spazio subaracnoideo a diretto contatto con le terminazioni nervose e con il midollo spinale. Durante l’introduzione del cateterino, se l’estremità andrà a toccare delle radici o delle terminazioni nervose si potrà avvertire una piccola scossa. Gradualmente si inizierà a sentire un formicolio ed un senso di pesantezza agli arti inferiori che con il progredire dell’effetto si estenderà mano mano verso l’alto fino a raggiungere il livello desiderato.

Che sensazione si prova con l’epidurale?

Dopo circa 20 – 30 minuti dall’iniezione di anestetico nel cateterino peridurale si dovrebbe ottenere una copertura anestesiologica adeguata per l’intervento chirurgico. Si sperimenterà una strana sensazione come se la parte inferiore del nostro corpo non ci appartenesse più e fosse disgiunta da noi, provando a muovere le gambe non otterremo alcun effetto oppure potremmo riuscire ad alzare parzialmente gli arti ma con una incapacità di controllare i movimenti. La sensibilità potrebbe non essere del tutto abolita, la sensibilità dolorifica non è presente ma potrebbe rimanere una sensibilità alla pressione. Prima dell’inizio dell’intervento vengono effettuati alcuni test per valutare il grado di anestesia, importante è la prova eseguita con un tampone bagnato sulla parte anestetizzata, se l’anestesia è efficace non si sente nulla oppure si avverte la sensazione di qualcosa di asciutto che passa sulla cute. La profondità dell’anestesia dipende dalla concentrazione di anestetico usato, a bassi dosaggi, come ad esempio viene usato nell’analgesia da parto, si ottiene solo una scomparsa delle sensazioni dolorifiche senza alterare le altre modalità sensitive né le capacità motorie.

Dopo quanto tempo riprende la sensibilità dopo l’esecuzione dell’anestesia peridurale?

Dipende dall’anestetico usato, con quelli a durata d’azione intermedia, come la bupivacaina dopo 1 ora e mezza 2 la sensibilità inizia a tornare esattamente in senso inverso alla modalità con cui si è instaurata, con un anestetico a lunga durata d’azione, la ropivacaina, la durata è maggiore anche 4 – 5 ore, ma anche se ritorna la sensibilità tattile la copertura del dolore può prolungarsi molto di più talvolta può anche raggiungere le 12 ore. Si consiglia vivamente di non alzarsi dal letto fino a che non venga recuperata totalmente la motilità delle gambe. Con l’anestesia peridurale si perde la capacità di controllare la vescica quindi per urinare vi può essere la necessità di dover introdurre momentaneamente un catetere vescicale.

Che controindicazioni ci sono all’epidurale?

L’unica vera controindicazione assoluta all’anestesia peridurale è la presenza di alterazioni della coagulazione per il rischio della formazione di un ematoma peridurale che possa comprimere le strutture nervose.

Vi sono poi delle controindicazioni relative fra cui la presenza di patologie del sistema nervoso centrale che andranno valutate di caso in caso dall’anestesista. L’uso di anticoagulanti come il Coumadin e il Sintrom non è una controindicazione assoluta, questi farmaci vanno sospesi alcuni giorni prima dell’intervento come da indicazione del medico curante e sostituiti da altri farmaci (eparine a basso peso molecolare – EBPM). Dopo l’intervento i farmaci anticoagulanti vanno ripresi secondo lo schema raccomandato sempre dal curante. La presenza di anomalie della colonna vertebrale  lombare non è una controindicazione ma una situazione che può rendere difficile l’esecuzione della tecnica ed essere causa di insuccesso. Analogamente pregressi interventi alla colonna non sono anche essi una controindicazione assoluta ma va valutata la situazione caso per caso dall’anestesista. Naturalmente va considerata come controindicazione l’allergia agli anestetici locali. Per ultimo consideriamo la cosa più importante e cioè il consenso del paziente, questa è una tecnica che richiede la collaborazione del paziente quindi in mancanza di una accettazione consapevole di questa metodica è sconsigliabile eseguirla.

Quali sono le complicanze più frequenti dell’anestesia peridurale?

Tra le complicanze più frequenti, anche in mani esperte, si può ricordare la puntura accidentale della membrana meningea più esterna, la dura madre. Questa è un’evenienza fastidiosa ma non pericolosa, l’ago utilizzato per raggiungere lo spazio peridurale può oltrepassare il punto desiderato e giungere nello spazio subaracnoideo dove è contenuto il midollo spinale ed il liquido che lo bagna e lo nutre: il liquido cefalorachidiano o liquor. Dato che questo ago è di dimensioni maggiori di quella usato per l’anestesia subaracnoidea si crea una minuscola breccia da cui nel periodo successivo si produce una perdita di questo liquido fino a che il foro non si rimargina. La sintomatologia è caratterizzata da una fastidiosa cefalea che caratteristicamente si manifesta quando si assume la posizione seduta o eretta e regredisce in posizione supina. Il trattamento è basato sulla somministrazione di farmaci analgesici e sull’idratazione, l’assunzione di adeguate quantità di liquidi anche per via orale favorisce la formazione di nuovo liquor ed aiuta la normalizzazione delle pressioni all’interno del canale vertebrale.

Vi sono anche altre complicanze, per fortuna molto più rare, fra cui ricordiamo la risalita del livello di anestesia che viene trattata con il passaggio ad anestesia generale, la somministrazione di farmaci per mantenere il circolo e fluidi aspettando che gradualmente il livello di anestesia regredisca. Ormai abbastanza rara è la possibilità di ematomi del canale vertebrale o di una meningite: osservando le dovute precauzioni ed una adeguata disinfezione della cute nella sede di puntura tali eventi hanno un’incidenza molto bassa.

Posso rifiutare l’anestesia peridurale?

Certamente è nel diritto del paziente rifiutare l’esecuzione dell’anestesia peridurale, va tenuto presente però che, se la motivazione del rifiuto è il timore di rimanere sveglio e sentire tutto ciò che avviene in sala operatoria, è possibile – e spesso viene effettuata – eseguire un’anestesia combinata, cioè effettuare prima l’anestesia peridurale e poi indurre un’anestesia generale, in modo da ottenere un ottimo livello di anestesia con un uso ridotto di farmaci anestetici generali. Questo comporta un risveglio migliore ed una buona copertura del dolore nel periodo postoperatorio. Infatti, grazie al cateterino peridurale possiamo con relativa facilità modulare la terapia antidolorifica post operatoria. In alcuni interventi più brevi è anche possibile associare una sedazione all’anestesia peridurale che pur non essendo un’anestesia generale vera e propria toglie la consapevolezza dell’intervento.

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