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Le cause dell’incontinenza fecale

Quali sono le cause che possono determinare l’incontinenza fecale in proctologia? La capacità di contenere gas e feci è frutto di un complicato quanto sofisticato meccanismo funzionale dovuto all’interazione di molteplici elementi anatomici, ragion per cui l’incontinenza anale riconosce numerosi fattori etiologici. Retto-anopavimento pelvico e il complesso muscolare sfinteriale interagiscono tra di loro determinando la continenza anale.

Il retto, ultima porzione del tubo digerente, possiede proprietà al tempo stesso di viscosità ed elasticità ragion per cui ha  notevole capacità di volume mantenendo basse le pressioni: in particolare con il termine  capacità, si intende la proprietà del retto a distendersi per accogliere una certa quantità di feci.

Il canale anale possiede, nella sua porzione più interna o prossimale, un particolare tipo di recettori, quest’ultimi in grado di discriminare cosa il retto contiene, se cioè aria piuttosto che feci, in questo caso se liquide o formate, ovvero aria commista a feci.

Il complesso muscolare dello sfintere anale è costituito in: muscolo elevatore dell’ano, sfintere anale esterno, sfintere anale interno; in particolare il muscolo elevatore dell’ano costituisce lo sfintere anale esterno, avendo quello interno una diversa origine e collocazione, e determina anche il muscolo puborettale, che avvolge il retto come fosse una fionda. Lo sfintere anale interno è un ispessimento delle fibre muscolari proprie dell’ultima porzione del retto, prima di continuarsi nel canale anale; questo, in virtù delle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche, possiede una capacità di contrazione di base che sviluppa una pressione  superiore  a quella vigente nel retto vuoto. La continenza si basa, per il 80%, sull’attività dello sfintere anale interno.

Ciò nonostante, il mantenimento di una condizione di base di contrazione proprio allo sfintere anale interno non determina la chiusura completa del canale anale: a ciò contribuisce sia la contrazione dello sfintere anale esterno, che si dispone a guisa di anello concentrico allo sfintere anale interno per il 20%, e i cuscinetto emorroidali per il 10%. Il muscolo pubo rettale ed il muscolo elevatore dell’ano contribuiscono ad angolare la parete anteriore del retto verso la sua pozione posteriore chiudendo l’accesso al canale anale delle feci.

Le fibre nervose interagiscono tra loro, a livello essenzialmente locale, cioè tra retto ano e strutture muscolari ricche in recettori, poi spinale sacrale infine a livello del sistema nervoso centrale. Tali fibre nervose si distinguono in:

  • eccitatorie per lo sfintere anale interno, per lo sfintere anale esterno e per l’elevatore dell’ano
  • inibitorie per lo sfintere anale esterno

In maniera da creare dei cortocircuiti in grado di far funzionare, con modalità simmetriche e contrapposte, il sistema sfinteriale interno ed esterno.

La defecazione si basa su tre momenti essenziali, che vedono il coinvolgimento completo di tutte le porzioni anatomiche sopra elencate in maniera armonica:

  1. il riflesso retto rettale, con cui le feci raggiungono l’ampolla rettale in una certa quantità in grado di sviluppare una pressione che tende a superare quella vigente all’interno dello sfintere anale interno, primo baluardo della continenza.
  2. il riflesso retto anale inibitorio, con cui lo sfintere anale interno riduce la sua contrattilità e permette l’avvicinamento delle feci alla prima porzione del canale anale dove, grazie ai recettori qui presenti, avviene la discriminazione del contenuto rettale in gas, feci liquide o solide
  3. il riflesso retto anale eccitatorio, con cui lo sfintere anale esterno aumenta la sua pressione, contrastando quindi l’azione di rilassamento dello sfintere anale interno: ciò permette il controllo ultimo della continenza permettendone la supervisione del nostro cervello e quindi della nostra volontà. Se è possibile la defecazione la contrazione dello sfintere anale esterno, dalla durata comunque limitata a qualche minuto, permette la continenza sino al raggiungimento della toilette. Altrimenti la contrazione dello sfintere anale esterno permette l’aggiustamento della pressione di contenimento dello sfintere anale interno sino al raggiungimento delle condizioni di partenza, potendo così attendere un momento socialmente migliore per sviluppare l’atto della defecazione.

Le cause  che determinano l’incontinenza anale appaiono essere abbastanza chiare: sono rappresentate da tutte quelle cause che inficiano rispettivamente ciascun elemento anatomico che contribuisce al funzionamento della defecazione. Certamente occupa un posto di rilievo la qualità delle feci, è indubbio che le feci liquide o semiliquide determinino un riempimento rapido dell’ampolla rettale e quindi l’induzione di una immediata e impellente necessità di scarico che, se ripetuta, determina offesa sulla corretta funzionalità dello sfintere.

Quadri clinici quali Sindrome del Colon Irritabile o meglio nelle malattie infiammatorie  croniche dell’intestino – M.I.C.I. – , malattie infiammatorie acute dell’intestino, abuso di lassativi, malassorbimento, enteriti post attiniche o da radiazioni riducono la capacità di contenere le feci da parte dell’ampolla rettale, definita anche come compliance, influendo sull’incontinenza. In particolare, la riduzione o l’asportazione completa dell’ampolla rettale, come previsto ad esempio in alcuni interventi chirurgici eseguiti per l’asportazione di tumori del retto o per patologie infiammatorie croniche quali la retto colite ulcerosa, determina un meccanismo per cui probabilmente minime quantità di feci determinano un riempimento immediato della neo ampolla con conseguente innestarsi di tutti quei meccanismi che portano alla defecazione, ma con velocità aumentata , sì da determinare l’ incontinenza. La ridotta capacità consegue anche  alla presenza nell’ampolla del retto di neoplasie oppure per compressione di altre neoformazioni esterne al retto.

La sensibilità del retto è un altro fattore determinante l’incontinenza anale. La ridotta sensibilità, come si può facilmente intuire, consegue ad un’alterata funzionalità delle strutture nervose e dei recettori posti lungo gli sfinteri e la porzione superiore del canale anale: patologie che alterano la funzione mentale, ictus, demenza senile ed encefalopatia, o la sensibilità nervosa periferica, diabete mellito ad esempio, possono determinare l’alterata percezione della distensione da riempimento fecale cosa per cui segue in maniera non corretta  il riflesso retto anale inibitorio e quello eccitatorio, quindi l’incontinenza.

Inoltre, possono combinarsi entrambi i meccanismi di alterata sensibilità rettale e  dei riflessi inibitorieccitatori dello sfintere, ad esempio nella sindrome da perineo disceso o nell’asportazione chirurgica del rivestimento della porzione più interna del canale anale, per cui il paziente è impossibilitato allo svolgimento della continenza .

Infine il prolasso rettale che viene associato a rischio di incontinenza anale in circa i 2/3 dei casi. Il meccanismo attraverso cui si determina è probabilmente multifattoriale: lo stiramento cronico dello sfintere, l’inibizione dello sfintere anale interno attraverso il meccanismo inibitorio retto-anale, alterazione della sensibilità anale e lo stiramento delle strutture nervose del pavimento pelvico  sembrano essere le cause che concorrono.

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