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Screening del cancro del colon retto

La parola screening è ormai entrata nel linguaggio comune, indicando subito nella nostra mente un percorso attraverso il quale è possibile diagnosticare la presenza di una patologia sin dal suo insorgere ovverosia la possibilità di effettuare una diagnosi precoce.

Lo screening del cancro del colon rettale è indicato in un gruppo selezionato di pazienti, costituito dalla popolazione di entrambi i sessi compresa tra i 50 e 74 anni, potenzialmente affetti da neoplasia del colon. La selezione avviene attraverso un percorso caratterizzato da valutazioni cliniche e diagnostiche. In Italia vi sono 38.000 nuovi casi di tumore del colon retto all’anno diagnosticati con una incidenza di 30,3 nuovi casi per 100 mila abitanti per la donna e 52,0 casi per 100 mila nell’uomo. Attualmente secondo dati pubblicati in letteratura, la sopravvivenza a 5 anni si colloca tra il 58% ed il 60% dei pazienti trattati. Lo scopo del programma di screening per i tumori del colon retto è quello di identificare, possibilmente nella loro forma la più precoce, le neoplasie o i polipi, formazioni generalmente benigne che possono in alcuni casi divenire neoplasie maligne.

Il modello attraverso cui rispondere a questo missione deve tener conto di alcuni elementi cardine: periodicità biennale, utilizzazione di un test valutativo, sicuro, semplice e non invasivo come quello sulla ricerca del sangue occulto nelle feci; quando il test del sangue occulto nelle feci risulta positivo, il passaggio successivo è l’esecuzione della colonscopia, esame invasivo ma al tempo stesso diagnostico ed operativo che permette l’esecuzione di biopsie o la rimozione dei polipi; se l’esame istologico condotto sulle biopsie o sui polipi asportati risulta positivo per tumore si passa alla fase successiva, ovverosia l’esecuzione dell’intervento chirurgico.

Il team proctologico di proctologia.biz unitamente alla CLINICA ARS MEDICA di Roma, da sempre sensibile a questi temi, ha aperto una campagna di sensibilizzazione allo screening per il cancro del colon retto, avendo l’utenza a disposizione tutte le fasi del processo di screening.

In particolare:

  • un laboratorio analisi di elevata tecnologia e sicurezza;
  • servizio di endoscopia con strumentazione all’avanguardia;
  • equipe di colon proctologi esperti in tecniche chirurgiche mini invasive che permettono una minor ospedalizzazione post operatoria e pronta ripresa delle attività sociali;
  • sale operatorie dotate delle strumentazioni più avanzate;
  • servizio di terapia intensiva, oncologia, radiologia e nutrizione clinica di supporto completano l’importante forza messa a disposizione.

In tal modo, a Roma, i proctologi dello staff di proctologia.biz presso la CLINICA ARS MEDICA di Roma sono in grado di attuare nella sua completezza il programma di screening.

Il primo livello di screening prevede un il test al sangue occulto nelle feci associato alla visita proctologica ed alla rettoscopia. Il campione di pazienti ideale che può giovare del servizio è costituito da uomini e donne con età compresa tra i 50 ed i 74 anni. Il test al sangue occulto è di facile esecuzione: non è necessario eseguire alcuna dieta particolare, non bisogna lavarsi i denti per 3 giorni prima dell’esame, evitare di eseguire il test durante il periodo mestruale, non bisogna sporcare il flacone né pulirlo con l’alcool; è importante raccogliere le feci da una superficie asciutta senza che queste entrino in contatto con l’acqua. Le feci vanno raccolte dalla superficie asciutta con il bastoncino presente nel flaconcino, non con altro mezzo, in quantità adeguata. Il bastoncino contenente feci verrà poi riposto nel flaconcino che una volta chiuso, verrà messo all’interno di un sacchetto di plastica presente nel kit. Viene così consegnato al proctologo. La risposta al test viene fornita entro le 48 ore successive.

La visita proctologica accompagna il test al sangue occulto, ad essa viene associata alla rettoscopia, esame endoscopico di facile esecuzione che non reca dolore né fastidio alcuno per cui non vi è necessità di sedazione né di preparazione con i lassativi; è sufficiente la somministrazione di un clistere evacuativo acquistabile in farmacia 2 ore prima dell’esame. L’insieme di queste azioni costituisce un primo valido e sicuro livello di diagnosi precoce del cancro del colon retto.

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Ragade anale e colon irritabile

La ragade anale provoca dolore anale, sanguinamento anale e tenesmo, cioè la sensazione di non aver evacuato completamente. Sono sintomi dalla straordinaria capacità di creare uno stato di disagio che in proctologia si definisce sociale.La ragade anale è una piccola ferita posta sul margine anale. In particolare, secondo la sua localizzazione rispetto al margine ano cutaneo, essa trae origine da cause diverse.

Se la ragade anale è posta internamente al canale anale, allora la causa più frequente è il colon irritabile. Il colon irritabile è quella sindrome, cioè un insieme di sintomi, caratterizzata da diarrea che si associa a dolori addominali prevalentemente al fianco sinistro dell’addome che precede l’evacuazione e senso di gonfiore. La causa di questa sindrome è polivalente dove lo stress, la cattiva educazione alimentare e la predisposizione genetica sono le cause principalmente responsabili. Succede quindi che, in alcune fasi della nostra vita, per motivi soprattutto legati alla sfera familiare o professionale, lo stress agisca sul colon in maniera da farlo funzionare troppo velocemente: questo insieme alle cattive abitudini alimentari, cibi ricchi in scorie o il salto del pasto o il mangiare velocemente, determina l’incapacità del colon a formare correttamente le feci e si ha dunque la diarrea preceduta o meno dal dolore colico addominale. Il paziente lamenta allora numerosi episodi giornalieri di diarrea. La diarrea crea allora i presupposti della ragade anale: insulto sul tessuto emorroidario o sulle ghiandole che producono muco che lubrifica l’ano detta criptite, la formazione della ferita superficiale che induce l’aumento del tono dello sfintere detto ipertono sfinteriale, che mantiene viva la ragade. Ecco che il paziente lamenta i disturbi specifici della ragade: dolore anale, sanguinamento anale e tenesmo. In questo specifico caso la visita proctologica ha senso nel comprendere e spiegare al paziente le cause che hanno determinato la ragade anale.

In particolare è fondamentale che il proctologo consigli al paziente lo svolgimento di una colonscopia. Questo perché attraverso la colonscopia è possibile indagare la mucosa di tutto il colon valutando se questa sia infiammata e conducendo, dove questa appare infiammata, delle biopsie; è possibile inoltre l’identificazione di polipi del colon che possono associarsi al colon irritabile che potranno essere asportati con la stessa metodica per l’esame istologico. Tutto questo porterà poi il proctologo a stilare un percorso terapeutico specifico per il trattamento della diarrea attraverso un’alimentazione specifica per colon irritabile e fermenti lattici; inoltre una terapia medica locale specifica per la ragade anale sarà necessaria per la sua risoluzione che avviene il più delle volte senza dover ricorrere ad un intervento chirurgico proctologico.

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Chirurgia mininvasiva conservativa nel trattamento del cancro del retto, nuovi risultati.

Per quanto riguarda il trattamento del cancro del retto, le tecniche chirurgiche mininvasive hanno reso possibile alcune strategie elaborate per migliorare al tempo stesso la sopravvivenza libera da malattia, la qualità della vita e la riduzione delle recidive locali. In particolare la chirurgia è al centro di un network multidisciplinare: la radio e chemioterapia, l’alimentazione, la fisioterapia, l’endoscopia, l’anatomia patologica e la tecnologia chirurgica insieme al grande contributo dato dallo screening del colon retto, hanno reso possibile l’applicazione di alcune strategie moderne circa il trattamento del cancro del retto.

Sono in atto degli studi centrati su di un modello terapeutico che prevede l’identificazione di tumori del retto assai prossimi al margine anale definiti T2, cioè estesi in profondità alla parete del retto sino ad occupare la sua porzione muscolare, poi a seguire step terapeutici caratterizzati da adeguata radioterapia per 6 settimane associata a cicli di chemioterapia. Terminata la radio e la chemioterapia, sei settimane dopo rivalutazione della neoplasia con risonanza magnetica pelvica, ecografia trans anale e se la neoplasia risulta essere ridotta in maniera significativa, è possibile eseguire l’asportazione per via anale, non per via addominale, della neoplasia secondo criteri chirurgici oncologici ben precisi, aspettando l’esame istologico. È possibile associare poi, sulla base dell’esame istologico, un ulteriore richiamo di radio e/o chemio ovvero l’osservazione clinica.

È bene sottolineare che il modello terapeutico ha delle indicazioni molto specifiche, piccoli tumori del retto la cui profondità non superi lo strato muscolare della parete rettale stessa. Sono in corso degli studi per valutare i vantaggi in termini di sopravvivenza libera da malattia e di qualità di vita in virtù di una chirurgia mininvasiva e conservatrice che al momento, dai risultati preliminari , sembrano essere assai promettenti

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Screening dei condilomi anali

Le neoplasie intraepiteliali dell’ano e sono forme tumorali che insorgo esclusivamente sull’anoderma. Con i 4000 nuovi casi di carcinoma squamoso dell’ano registrati negli Stati Uniti d’America, il problema dell’A.I.N. (anal intrahepithelial neoplasia) ha assunto un ruolo di primo piano per i colon proctologi anche e perché il fenomeno sembra essere maggiormente correlato alla presenza dei condilomi.

Questi sono formazioni acuminate di colorito grigio bianco madre perlaceo poste in prossimità dell’anoderma o subito all’interno del canale anale, che si svelano alla digitazione occasionale dell’ano senza sintomi particolari. I condilomi anali sono dovuti a virus denominati Papovavirus e si trasmettono principalmente per via sessuale. Secondo stime pubblicate recentemente l’incidenza della patologia dimostra una lievissima predominanza nella donna in un rapporto però di 10:9.

Alcuni papovavirus sono virus che presentano delle caratteristiche di virulenza genetica più spiccata della maggioranza degli altri ceppi: essi cioè danno luogo a condilomi che hanno delle potenzialità di trasformazione in neoplasia anale più elevata. Tutto ciò si evidenzia maggiormente in pazienti omosessuali HIV+ in virtù dell’elevata frequenza di esposizione al rischio di infezione del papovavirus e della bassa protezione immunitaria. Il confluire di questi elementi di rischio, papova virus dall’elevata potenzialità di virulenza associati all’immunodeficienza ed all’elevata frequenza di esposizione al contatto col virus per trasmissione sessuale, fanno sì che la catena di trasformazione di condilomi in neoplasie sia potenzialmente elevata rispetto a pazienti che comunque affetti da condilomi, non presentino tali peculiarità.

L’equipe proctologica di proctologia.biz in collaborazione con la Clinica Ars Medica, propone un servizio di screening dei condilomi anali che si espleta attraverso lo svolgimento di una visita proctologica e a una anoscopia con il successivo trattamento chirurgico e di follow-up per pazienti che risultassero positivi allo screening.

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Cosa succede dopo l’intervento di S.T.A.R.R. per ostruita defecazione da prolasso rettale e rettocele

È oramai dimostrato che l’intervento chirurgico denominato S.T.A.R.R., acronimo di resezione del retto distale per via transanale, è elettivo per il trattamento dei pazienti affetti da ostruita defecazione con sintomatologia caratterizzata da lunghe sedute alla toilette, digitazione ed uso di lassativi o clisteri continuato, e dovuta a prolasso del retto, perineo disceso e rettocele. La maggioranza delle società internazionali di colonproctologia, attraverso la pubblicazione dei risultati osservati dopo il trattamento chirurgico, ha confermato come la S.T.A.R.R. sia in grado di modificare in maniera significativa la morfologia e quindi la funzione del retto e del perineo. Difatti dai dati pubblicati in letteratura basati su studi comparativi effettuati prima e dopo l’intervento chirurgico di S.T.A.R.R mediante defecografia in risonanza magnetica, si è osservato che si ha una risoluzione dei sintomi da ostruita defecazione in oltre l’87% dei casi. In particolare si ha una decisa riduzione del prolasso rettale, un risollevamento del piano perineale e la risoluzione del rettocele davvero significativa; ma ancor più significativo è il fatto che nessun altro intervento chirurgico , a parità di situazione clinica, è in grado di correggere contemporaneamente il prolasso rettale, il perineo disceso ed il rettocele tanto da migliorare drasticamente la valutazione della qualità di vita eseguita mediante indicatori specifici come ad esempio i punteggi – scores- che misurano l’entità della stipsi o dell’ostruita defecazione. È tuttavia intuitivo altresì che la modifica dell’ampolla rettale dovuta al lifting del prolasso, cosa che comporta una morfologia diversa dell’ampolla rettale stessa dalla forma originale, potrebbe comportare una risposta funzionale eccessiva. In altre parole, è possibile che dopo l’intervento possa presentarsi il fenomeno così detto della urgenza defecatoria: la paziente avverte un’impellente necessità ad evacuare tanto da confondere il fenomeno come incapacità a contenere. Questo fatto in genere è spiegato dalla ridotta capacità dell’ampolla rettale a contenere il fisiologico quantitativo di feci per il ridursi del volume dell’ampolla stessa come effetto dell’intervento; pertanto minime quantità di feci fanno immediatamente scatenare l’evento defecatorio che, vista l’impellenza, viene confuso dalle pazienti come incapacità a contenere. In realtà l’effetto dell’urgenza defecatoria, che si può manifestare nel 19 % dei pazienti secondo dati presenti in letteratura, si riduce spontaneamente in un tempo compreso tra qualche settimana sino ad un massimo di sei mesi; questo è possibile osservarlo in quanto l’ampolla rettale sviluppa un adattamento temporale tale da restituire una normale volumetria dell’ampolla cioè una pressocchè normale capacità di contenere feci. Come dire che il tempo è la migliore medicina.

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Stitichezza, quando e quanto ne soffro

Durante la visita proctologia accade spesso di sentire l’affermazione: “Dottore soffro di stitichezza”. Tale affermazione trova giustificazione nel fatto che il paziente non ha la possibilità di confrontarsi con un metro di giudizio realmente oggettivo. Infatti la maggior parte delle volte il paziente si auto definisce stitico per  sentito dire, confrontandosi con amici o parenti, per sommarie letture su periodici mensili o settimanali divulgativi, o per propria induttiva immaginazione.

In realtà la definizione di stipsi non è di facile intuito, in particolare se si pensa ai numerosi sintomi che possono caratterizzarla: dallo sforzo al tempo impiegato alla toilette per evacuare, dal dolore provato durante l’atto dell’evacuazione, all’assistenza digitale piuttosto che con lassativi o clisteri, dall’evacuazione incompleta a quella frammentata, dai giorni alle settimane di assenza di evacuazione e tanto altro di più.

Dunque una miscellanea così ampia di sintomi, che deriva da cause apparentemente diverse tra loro quali il prolasso della mucosa rettale o del retto in toto, la discesa del perineo, il rettocele, la dissinergia del pavimento pelvico, il prolasso completo degli organi pelvici che tuttavia riconoscono nella stipsi il loro comune denominatore in massima parte, rende obiettivamente difficile una qualunque definizione di stipsi.

Sistema di valutazione della stitichezza

Proprio per ovviare a tale problematica è stato messo a punto uno scoring system, cioè un sistema a punteggio basato su di un questionario a risposte multiple: ciascuna domanda, che si basa su i sintomi statisticamente giudicati come specifici per la stitichezza, ha una risposta multipla correlata ad un punteggio che da 0 arriva a 4 dove lo zero rappresenta la normalità e quattro il valore patologico massimo. La sommatoria del punteggio ottenuto dalle varie domande cade in una scala dello scoring compresa tra 0 e 30 dove tanto più questa tende al 30 quanto più è alto il valore della stipsi. Ovviamente il questionario a punteggio sulla stipsi si basa sul valore statistico significativo relativamente ai sintomi più frequenti ed indicativi la stitichezza nonché alla controprova diagnostica che effettivamente essi, e solo loro, sono fortemente e chiaramente dimostrati essere associati a patologie derivate dalla stitichezza. Attraverso il sistema a punteggio della costipazione, è dunque possibile definire e misurare correttamente la stipsi.

Per valutare la tua stitichezza:  Constipation Scoring System

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Neuromodulazione sacrale nel colon irritabile

Un gruppo di ricercatori ha pubblicato in Danimarca i risultati preliminari di uno studio riguardo il beneficio ottenuto dalla neurostimolazione sacrale nei pazienti affetti da colon irritabile.

La sindrome da colon irritabile è caratterizzata dalla notevole mancanza di comfort, in termini di qualità di vita e quindi sociale, accusato dai pazienti per sintomi quali diarrea, senso di gonfiore addominale e dolore addominale violento che precede l’evacuazione. Le cause che spiegano la sindrome del colon irritabile sono da ricercarsi nell’alterato equilibrio funzionale che si instaura tra l’asse cerebro–intestinale e le strutture neurologiche che controllano l’attività intestinale. Stimoli nocicettivi, ad esempio reazioni crociate conseguenti ad infezioni virali in corso di sindromi influenzali, agiscono nei pazienti predisposti geneticamente in maniera tale da alterare il complesso network funzionale dell’asse cerebro digestivo in maniera tale da manifestarsi, in occasione di stress emotivi, con alterazione dell’alvo in senso diarroico associato a dolore e gonfiore addominale.

Perché la neuromodulazione sacrale?

Il principio in base al quale si è pensato di applicare la neurostimolazione sacrale è stato di identificare se, attraverso una stimolazione modulata sulle strutture nervose periferiche comunque coinvolte nel controllo funzionale del colon e del retto, fosse stato possibile osservare un miglioramento della sintomatologia.

Ciò avrebbe reso indirettamente conto del vantaggio funzionale sull’attività intestinale attraverso la neuromodulazione, quindi del controllo sulla sindrome. Per saggiare oggettivamente il miglioramento clinico ottenuto sui pazienti affetti da colon irritabile e sottoposti a neuro modulazione sacrale, sono stati utilizzati dei questionari tesi a valutare sia lo stato della malattia sia la qualità di vita. Tutti i pazienti sottoposti al trattamento con neuromodulazione sacrale con impianto temporaneo, hanno evidenziato un netto miglioramento degli punteggi relativi alla valutazione della sindrome da colon irritabile (netto miglioramento della diarrea, del gonfiore e del dolore addominale) e della qualità di vita inteso come limitazione sociale e privato dovuto ai sintomi della sindrome.

Il meccanismo attraverso cui la neuromodulazione sacrale determina tali miglioramenti non è stato ancora compreso sino in fondo. Tuttavia sono innegabili i risultati evidenziati attraverso i questionari compilati dai pazienti stessi costituenti il campione di studio dalla situazione iniziale rispetto a quella successiva il trattamento: netti sono i miglioramenti dichiarati per ciò che concerne il discomfort dovuto ai sintomi che alla qualità di vita. Questi risultati incoraggiano il trattamento con neurostimolazione sacrale nei pazienti affetti da grave forma di colon irritabile non altrimenti gestibile con sola terapia medica.

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S.T.A.R.R., considerazioni nel trattamento del prolasso del retto

L’intervento chirurgico S.T.A.R.R. acronimo di Stapled Trans Anal Rectal Resection (resezione trans anale del retto con suturatrice meccanica) è l’intervento di scelta del proctologo per la sindrome da ostruita defecazione.

La sindrome da ostruita defecazione è caratterizzata da un insieme di sintomi quali:

  • lunghe sedute alla toilette,
  • digitazione,
  • uso abituale di lassativi e/o clisteri.

La sindrome trova spiegazione nel prolasso della parete del retto. Immaginando il complesso retto anale come una bottiglia rivolta in giù, viene facile comprendere l’effetto ostruente del prolasso esercitato sul passaggio delle feci: accumulandosi ed affastellandosi nel punto di passaggio tra l’ampolla rettale ed il canale anale, il prolasso determina in un primo momento lo schiacciamento e lo slargamento, quasi a fisarmonica, del retto e quindi l’ostruzione. Pertanto ecco svelato il motivo delle lunghe sedute alla toilette associate a notevole sforzo, emissione di feci piccole o nastriformi che avviene in una o più evacuazioni giornaliere.

Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di eseguire un giusto lifting dell’ampolla rettale attraverso cui, asportando il tessuto rettale sano ma prolassato e pertanto non più funzionante, si dà nuovamente all’ampolla rettale una dignità anatomica dunque funzionale ottimale.

Recentemente, in un incontro avvenuto a Napoli tra specialisti del settore, è stata messa a punto e dunque notevolmente ottimizzata la tecnica: attualmente la performance chirurgica si è arricchita, infatti, del concetto della scomposizione del prolasso rettale. Distinguendo il retto in una porzione anteriore, che guarda cioè la parete vaginale, e posteriore, versante che guarda l’osso sacro, è possibile scomporre il prolasso appunto in una porzione anteriore e posteriore. Apponendo una corona di punti in maniera da formare una corona di parete rettale, mediante una suturatrice meccanica si scompone il prolasso, incidendo a ore 3 e 9, nella porzione anteriore e posteriore. Di lì è possibile resecare la parete prolassata distintamente nelle due porzioni. Il vantaggio, di non poco conto, è quello di eseguire una correzione del prolasso quanto più precisa possibile, riducendo al tempo stesso i rischi di complicanze, in particolare il sanguinamento; inoltre, migliora notevolmente la tenuta dell’anastomosi, ovvero il ricongiungimento, mediante agraphes, del tessuto rettale posto rispettivamente a monte ed a valle di quello resecato.

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La neuromodulazione sacrale per l’incontinenza fecale

Alcuni tra i più importanti centri specializzati sulla neuromodulazione sacrale dislocati tra il nord America e l’Australia, hanno recentemente pubblicato un lavoro altamente significativo da un punto di vista scientifico mediante il quale hanno dimostrato in maniera  definitiva l’efficacia della neuromodulazione sacrale quale trattamento elettivo dell’incontinenza fecale.

L’obiettivo iniziale, che il gruppo di lavoro si è posto di raggiungere, è stato quello di raggiungere su di un campione di pazienti affetti da incontinenza fecale almeno una riduzione pari o superiore al 50% degli episodi di incontinenza anale. Lo studio, iniziato nel 2002 e portato a termine nel 2008, ha coinvolto circa circa 285 pazienti. Per saggiare e misurare oggettivamente il miglioramento della sintomatologia riconducibile all’incontinenza anale, sono stati utilizzati dei questionari atti a valutare la qualità di vita: questi sono dei formulari a risposta multipla dove ciascuna di queste corrisponde ad un punteggio, la sommatoria determina un range che corrisponde ad un valore di qualità di vita che per semplicità di illustrazione viene indicato essere ottimo, buono, discreto, sufficiente e scarso in relazione appunto all’incontinenza fecale.

Del campione iniziale, solo 120 pazienti hanno costituito il campione dal quale sono stati tratti i risultati definitivi dello studio. Effettivamente a 12 mesi dall’inizio del trattamento circa 83% dei pazienti ha manifestato miglioramento clinico e per cui sono stati sottoposti ad impianto definitivo. A due e tre anni sono stati registrati miglioramenti persistenti rispettivamente nel 85% e 87% dei pazienti arruolati allo studio. Gli episodi di incontinenza sono passati da una media di 9,4 volte la settimana a 1,9 dopo 12 mesi e 2,9 dopo due anni. Nel campione a tre anni di osservazione, addirittura il 41% dei pazienti ha manifestato completa regressione dell’incontinenza anale.

In conclusione gli autori del lavoro, sulla base dei risultati ottenuti, ritengono la neuromodulazione sacrale una tecnica efficace e sicura nel trattamento dell’incontinenza fecale.

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Tecnica per l’esecuzione della neuromodulazione sacrale

Vediamo nello specifico come si esegue una neuromodulazione sacrale, intervento utile alla cura di stipsi, incontinenza fecale e colon irritabile.

Anestesia

Il tipo di anestesia preferita per questo tipo di intervento è quella locale per alcuni motivi tutti specifici al tipo di tecnica. Infatti attraverso l’anestesia locale è possibile valutare le risposte motorie perianali e degli arti inferiori nel momento in cui si stimolano le fibre nervose sacrali. Una premedicazione con ansiolitici migliora sicuramente la performance dell’anestesia locale.

Posizione

Il paziente viene posto in posizione prona con un angolo di 30 gradi a livello dell’anca e del ginocchio. Questa posizione è razionale per il fatto che la stimolazione del fascio nervoso sacrale determina la contrazione del perineo e delle estremità distali degli arti inferiori ed è quindi testimonianza indiretta del corretto posizionamento dello stimolatore.

Tecnica chirurgica

La prima fase consiste nella localizzazione del punto anatomico esatto, posto in corrispondenza dei forami sacrale, regione sacrale, dove andrà posto l’elettrodo. La localizzazione avviene attraverso l’utilizzazione della fluorescenza per cui visualizzando in scopia il sacro è possibile identificare il terzo forame sacrale che è quello che andrà impegnato dall’elettrodo utile alla stimolazione del fascio nervoso sacrale S2-S3. Con un pennarello dermografico, viene disegnata la sua proiezione cutanea al III forame sacrale.

neuromodulazione002Qui viene successivamente eseguito, previa infiltrazione locale di anestetico, l’introduzione dell’ago con angolazione di 60 gradi rispetto al piano cutaneo e per una profondità di 4 cm al massimo. La modalità descritta dell’introduzione dell’ago viene eseguita in scopia, cioè sotto proiezione di raggi X, che dimostrano il regolare andamento dell’ago rispetto al piano sacrale, ottimizzando in tal modo l’efficacia e la sicurezza della tecnica. Raggiunto il forame cercato, si collega l’estremità dell’ago ad un elettrodo a sua volta connesso ad un neuro modulatore cioè ad uno strumento che emette degli impulsi elettrici modulati determinando la stimolazione del fascio nervoso cercato.

neuromodulazione003Da un punto di vista funzionale, la sola flessione dell’alluce associate o meno a minime contrazioni dell’ano o parestesie dell’ano e del piano perineale anteriore e posteriore successive alla stimolazione generate dagli impulsi del neuro modulatore, indica il corretto posizionamento dell’ago.

A partire da questo momento, e con la certezza di aver ben identificato il fascio nervoso S2-3, si impianta, mediante l’utilizzo di un kit dedicato, l’elettrodo alettato il quale viene poi collegato al neurostimolatore. Il neurostimolatore viene posto nel gluteo controlateralmente all’elettrodo, in una tasca cutanea preparata chirurgicamente in anestesia locale. La minincisione cutanea eseguita per il confezionamento della tasca cutanea viene chiusa con punti di sutura.

Controlli dopo l’intervento di neuromodulazione sacrale

I controlli vengono eseguiti per valutare la ferita, la regolazione del neuro modulatore ed il suo buon funzionamento.

La regolazione del neuromodulatore avviene su parametri standard che prevedono:

  • intensità dello stimolo tra 0,5 e 2 volt,
  • frequenza dello stimolo a 15 Hz con ampiezza della pulsazione a 210 microsecondi.

Questi parametri possono essere adattati per ciascun paziente anche attraverso uno specifico telecomando. Inoltre sono necessari dei controlli nel tempo secondo un calendario predefinito per valutare il buon funzionamento dello stimolatore e, di conseguenza, l’efficacia in termini terapeutici dell’impianto.

Vengono eseguiti controlli a 1, 3, 6 mesi e ad un anno di distanza. La vita media di uno stimolatore è di circa 5-7 anni e in genere è sufficiente sostituire lo stimolatore riposizionandolo nella stessa tasca sempre con anestesia locale. Le eventuali complicanze prevedibili dopo l’impianto descritte in letteratura sono il dolore localizzato al punto di impianto del neuro stimolatore, il dolore riferito al punto di impianto dell’elettrodo, alla migrazione dell’elettrodo o del neurostimolatore; infine l’infezione della tasca che accoglie lo stimolatore che necessariamente ne richiede la rimozione, inficiando in tal modo l’efficacia funzionale dell’impianto.

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